医保政策与收费说明
1 就医收费说明
| 门诊收费 | 门诊可通过医院官方微信公众号／小程序、支付宝、院内自助机与人工窗口缴费。分时段预约成功后，已线上支付挂号费者一般无需取号，直接到候诊区报到。各医院线上与自助机开放时段略有差异，以医院公示为准。 |
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| 住院收费 | 入院时缴纳预交金，出院时到住院处一次性结算；医保患者实行即时结算，仅支付自付部分。住院期间病区会按日提供费用清单，患者可随时查询。 |
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| 费用清单查询 | 可通过院内自助机、医院官方公众号与住院处查询门诊与住院费用明细；对明细有异议可向病区护士站或医院咨询投诉渠道反映。 |
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| 退费流程 | 门诊退换号在挂号窗口办理；检查、治疗项目未执行的可凭缴费凭证到收费窗口申请退费，须经相应科室确认；医保卡挂号退号一般须当月完成。 |
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| 自费与特需 | 医保目录外药品、耗材、高值植入物、部分特需服务与自主定价项目需自费，医院须履行告知义务并签署知情同意书。云南部分医院目录外药占比相对偏高，跨省参保人来滇就医前建议先在参保地医保部门确认可报销范围。 |
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2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 昆明市医保定点医疗机构；市级三级医院同时为异地就医直接结算定点机构（以参保地医保部门公布为准）。 |
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| 职工医保住院 | 昆明市口径：一级及以下、二级、三级定点医疗机构每次住院起付标准分别为 200 元、550 元、880 元；政策范围内报销比例，在职职工分别为 91%、88%、85%，退休人员分别为 95%、92%、89%。 |
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| 居民医保住院 | 昆明市口径：每次住院起付标准一级及以下 200 元、二级 550 元、三级 880 元；政策范围内基本统筹基金支付比例为一级 85%、二级 75%、三级 60%。 |
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| 职工普通门诊 | 在职职工每次结算起付标准：一级 20 元、二级 40 元、三级 60 元；报销比例：一级及以下 60%、二级及以下 55%、三级及以下 50%。退休人员支付比例比在职职工高 10 个百分点（即 70%、65%、60%）。 |
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| 居民普通门诊 | 不设起付标准；可在行政区域内自主选择一家县区级定点医疗机构作为普通门诊定点，一级及以下报销 50%、二级及以上报销 25%，年度最高支付限额 400 元／人／年。 |
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| 封顶与限额 | 职工基本医疗保险年度最高支付限额 8 万元，职工大额医疗费用补助年度最高 42 万元，叠加后年度最高支付限额 50 万元。符合政策范围内大额医疗费用补助支付比例为 90%。 |
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| 居民大病保险 | 政策范围内个人自付累计超过 1.2 万元以上的部分纳入大病保险保障，分 4 段保障，最高报销 90%；基本医保年度最高支付限额 6 万元，大病保险最高 11.58 万元，合计最高 17.58 万元。 |
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以上为昆明市统筹区口径（2025—2026 年公布数据），与云南省本级口径不同；昆明市参保人到云南省内其他州市就医免备案、直接结算，起付线与比例按昆明市（参保地）政策执行。具体以昆明市医保部门公布为准。
3 异地就医备案
| 省内异地（免备案） | 云南省内异地就医无需办理备案：参保人在云南省内定点医疗机构（含昆明以外的各州市三级医院）就医，出院时可直接结算，起付标准、支付比例、最高支付限额均执行参保地（参保人参保地）政策，与在参保地就医待遇一致。依据：云医保〔2022〕147 号及云南省医保局政策答疑口径。 |
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| 跨省备案渠道 | 国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、微信／支付宝“云南医保”小程序、云南省医保公共服务网厅、参保地医保经办窗口与电话。云南推行备案告知承诺制，实行“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”。 |
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| 备案类型与时效 | ① 异地长期居住人员（异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住居民）：实行“一次备案、长期有效”；② 临时外出就医人员（异地转诊、突发疾病急诊抢救、出差旅游期间就医等）：一次备案最长有效期 6 个月；③ 异地急诊抢救人员视同已备案。备案期间可在备案地与参保地“双向享受”。 |
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| 跨省结算规则 | 跨省直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”：能否报销看就医地的医保目录，报多少看参保地的起付线、比例与限额。职工医保异地长期居住人员执行参保地同等待遇；职工医保临时外出就医人员、居民医保异地长期居住与临时外出就医人员，最高支付限额与参保地相同，起付标准统一按三级医疗机构执行。 |
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| 跨省待遇扣减 | 跨省临时外出就医人员出院前完成备案的，统筹基金支付比例在三级医疗机构支付比例基础上降低 5 个百分点；出院后补办备案的，降低 10 个百分点；未备案先自费垫付的，回参保地手工报销，外伤另需签署《无第三方责任承诺书》。 |
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| 直接结算范围 | 住院费用、普通门诊费用、药店购药可跨省直接结算；高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等 10 种门诊慢特病已纳入门诊跨省直接结算。可先在“国家医保服务平台”搜索“异地定点查询”确认目标医院是否已开通。 |
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4 大病医保适配
| 职工大病与救助 | 昆明市职工大额医疗费用补助支付比例 90%，年度最高 42 万元；困难职工可按规定叠加医疗救助。 |
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| 居民大病分段 | 昆明市居民大病保险以 1.2 万元为起付线分 4 段报销，最高 90%，合计封顶 17.58 万元；特困、低保、孤儿、返贫致贫人口起付线减半并享受倾斜支付。 |
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| 门诊慢特病 | 昆明市已将高血压、糖尿病等纳入门诊慢特病与“两病”门诊用药保障，具体病种与限额以昆明市医保部门公布为准。 |
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| 长期护理保险 | 昆明市职工医保参保人（含省本级）同步参加昆明市长期护理保险，重度失能可申请待遇。 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 入院时出示医保卡或医保电子凭证 → 入院登记处办理医保登记并缴纳预交金 → 出院时持出院小结、费用清单到住院处结算 → 系统自动计算医保支付与自付金额 → 结清自付部分后离院。 |
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| 省内异地参保 | 无需备案。入院时出示医保卡或医保电子凭证办理异地就医直接结算登记 → 出院即时结算，起付线、比例与封顶线均按参保地政策执行。 |
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| 跨省异地参保 | 出发前通过国家医保服务平台或“云南医保”小程序完成备案（急诊抢救可视同已备案） → 入院时出示医保卡或医保电子凭证办理跨省直接结算 → 出院时按“就医地目录、参保地政策”结算 → 未直接结算的，保留发票、清单、病历回参保地手工报销。 |
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| 所需材料 | 身份证／医保卡（或医保电子凭证）、住院发票、费用总清单、出院小结、诊断证明；外伤患者可能需提供《无第三方责任承诺书》与外伤情况说明；异地手工报销另需银行账户信息与备案凭证。 |
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| 自费告知 | 使用医保目录外药品、耗材、植入物与特需服务时，医院须事先告知并签署自费知情同意书；患者有权要求提供费用明细并咨询医院医保办。 |
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